Противоязвенные препараты. Лекарства при язве желудка — группы и виды препаратов, обзор эффективных средств с описанием и ценами. Дозировка и формы выпуска препаратов

Противоязвенные препараты относятся к той же группе препаратов, что и средства, применяемые для лечения гастроэзофагеального рефлюкса.

В состав этой группы входят:

• антисекреторные препараты(Н2-блокаторы),
• простагландины,
• гастропротекторы,
• ингибиторы протонового насоса (обволакивающие и вяжущие),
• а также комбинации средств для эрадикации Helicobacter pylori.

Антисекреторные препараты против язвы предназначены в основном для снижения кислотности желудочного сока. Это осуществляется путем нейтрализации желудочного сока(антациды), либо угнетением секреции соляной кислоты. Это Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса и периферические М-холинолитики.

При действии подобных препаратов блокируется стимулирующие воздействие на уровне рецепторов, либо внутриклеточных ферментов, которые .

Антисекреторные средства (H2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса и ряд других) оказывают воздействие на разные элементы париетальной клетки.

Простагландиновые протиязвенные препараты

В число простагландинов входят синтетические аналоги простагландинов Е1 и Е2, это мизопростол и энпростил.

Простагландины являются гормоноподобными веществами, синтезируемыми практически всеми тканями организма. Важно, что без участия простагландинов именно серии Е (Е1 и Е2) продукцировать адекватную гастродуоденальную слизь невозможно. Кроме того становится нереальной секреция бикарбонатов, обеспечение достаточного кровотока в слизистой оболочке и , что в результате приводит к резкому снижению защитных возможностей слизистой оболочки.

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства, среди которых наиболее известен аспирин, имеют общие противовоспалительные, болеутоляющие, жаропонижающие, десенсибилизирующие свойства обусловленные угнетающим влиянием на биосинтез простагландинов Е1 и Е2. Употребление этих средств зачастую и является самой частой причиной развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки для людей, неинфицированных Helicobacter pylori.

Аналоги натуральных простагландинов

Однако, когда применение подобных препаратов все же необходимо, дополнительно применяются химические аналоги натуральных простагландинов. Они обладают избирательном действием и не дают опаных побочных эффектов, кроме того, они не инактивируются с такой большой скоростью, как природные. Именно к этой группе лекарств и относятся мизопростол и энпростил.

Эти два препарата проявляют цитопротекторный и антисекреторный эффекты и, благодаря связыванию с рецепторами клеток желудка, происходит угнетение базальной, стимулированной и ночной секреции соляной кислоты. При этом усиливается образование бикарбоната и слизи, а кровоток улучшается. Снижается производство пепсина, растет , развитие язвенных поражений снижается и происходит заживление пептических язв. Поэтому даже при постоянном приеме НПВС (типа аспирина), снижается развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, и уменьшается риск язвенного кровотечения.

Гастропротекторы

Гастропротекторы (обволакивающие, вяжущие вещества) в своем списке содержат сукралфат, который под влиянием кислоты желудочного сока превращается в пасту, защищающую язву; висмута трикалия дицитрат, оказывающий местный бактерицидный эффект на Helicobacter pylori; висмута субнитрат (вяжущее, антисептическое и альгиновая кислота, которая воздействием с желудочным соком образует предохраняющий гель, что способствует явному ослаблению болевых и диспепсических ощущений.

Поражение язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки встречается все чаще. Язвенная болезнь ощутимо сказывается на качестве жизни человека, доставляет дискомфорт и множество неприятных ощущений. Кроме того, в отсутствие лечения язва может привести к образованию злокачественной опухоли, а также стать причиной поражения смежных органов и систем. В статье рассмотрим противоязвенные препараты для желудка.

Чем лечить недуг?

Фармацевтический рынок готов предложить широкий спектр лекарственных средств, которые снимают симптомы и лечат язвенные патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако не следует принимать какие-либо противоязвенные препараты, не получив консультацию врача.

Омепразол при терапии язвенного заболевания

Выделятся целая группа препаратов, в состав которых входит омепразол в качестве активного компонента. Особенно эффективно вещество в сочетании с антибактериальной терапией при поражении организма бактерией хеликобактер пилори, которая провоцирует появление язв. Подобное лечение в короткие сроки позволяет нормализовать состояние пациента и устранить патогенный микроорганизм, не повредив при этом чувствительные слизистые оболочки желудка и кишечника. Препараты на основе омепразола часто включаются в терапевтическую схему с лекарственными средствами, в состав которых входит висмут.

Как принимать?

Противоязвенные препараты с омепразолом принимаются как минимум за 15 минут до еды. Наиболее эффективны такие лекарственные средства натощак по утрам. Капсулы в желудочнорастворимой оболочке проглатываются целиком и запиваются водой. Желательно принимать препарат в одно и то же время.

На фоне язвенной патологии желудка омепразол принимается по 20 мг утром и вечером. Если язва обусловлена поражением хеликобактер пилори, то терапия дополняется антибиотиками. Противоязвенный препарат принимается на протяжении двух месяцев, пока язвы полностью не зарубцуются. Омепразол создает своего рода пленку, которая позволяет снизить агрессивность среды желудка и способствует ускорению процесса заживления эрозий и язв.

Антибиотики

Медицина выделяет много причин поражения желудка и кишечника язвами. Если лабораторные исследования показывают наличие в организме патогенных бактерий хеликобактер пилори, специалист назначает прием антибиотиков широкого спектра действия в качестве противоязвенных препаратов.

Выделяется несколько групп антибиотиков, которые допускается использовать при данной патологии. Наиболее часто гастроэнтерологи отдают предпочтение следующим группам препаратов:

1. Макролиды - «Эритромицин», «Фромилид», «Кларитромицин». Данные препараты препятствуют выработке белка в бактериальной клетке, что приводит к ее гибели.
2. Пенициллиновый ряд - «Амоксиклав», «Амоксициллин». Пагубно воздействуют на оболочку вредоносного микроорганизма.
3. Тетрациклиновый ряд - «Доксициклин», «Тетрациклин». Назначаются при непереносимости пенициллина.

Противоязвенный препарат для желудка и двенадцатиперстной кишки «Кларитромицин» признан наиболее безопасным антибиотиком, так как обладает небольшим списком возможных побочных реакций. Принимается препарат утром и вечером в дозировке 250 мг. Нельзя назначать его во время беременности, грудного вскармливания, а также в возрасте младше 12 лет.

Какие еще противоязвенные препараты эффективны? Рассмотрим далее.

Антациды

Любые препараты данной группы должны приниматься через 30-40 минут после еды, так как они способны нарушить пищеварительный процесс. Антацидные желудок и кишечник, снижая кислотность. Наиболее действенными считаются следующие препараты:

• «Маалокс». Производится в форме суспензии и таблеток для разжевывания. В качестве активных веществ выступают гидроксид магния и алюминия. Препарат хорошо переносится большинством пациентов. Принимается «Маалокс» по одному пакетику или таблетке после еды. Курс составляет не менее трех месяцев. Редкими побочными реакциями могут стать запор или диарея. Не рекомендуется «Маалокс» при тяжелых нарушениях работы почек.
• «Алюмаг». Выпускается в таблетках по 20 или 30 штук. Взрослым пациентам препарат назначается по две таблетки трижды в день. Побочными реакциями на прием «Алюмага» являются запоры, тошнота и рвота. Активным компонентом препарата является гидроксид алюминия. Как и другие антациды, данное лекарственное средство не назначается при патологических нарушениях работы почек.
• «Гастал». Производится в форме жевательных таблеток. Активными компонентами препарата выступают карбонат магния и гидроксид алюминия. Принимается препарат по 1-2 таблетки после еды. Максимально в сутки допускается принимать до восьми таблеток. Лечение проводится на протяжении двух недель. Прием таблеток может привести к изменению вкусового восприятия, а также к запору и тошноте. Нельзя принимать препарат на фоне заболеваний почек и болезни Альцгеймера.

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Противоязвенные препараты для желудка из данной группы оказывают воздействие на железы слизистой мембраны органа, предотвращая выработку гистамина и ферментов пищеварения, а также снижая влияние агрессивной среды. Препараты для лечения язвенных патологий желудка подразделяются на несколько поколений:

• «Циметидин» - типичный представитель первого поколения блокаторов гистаминовых рецепторов. Побочные реакции у данного препарата довольно серьезные, включая диарею, боли в голове, нарушение в работе нервной системы и т. д. «Циметидин» считается устаревшим препаратом и практически не используется в терапии язвенной болезни.
• Второе поколение препаратов, блокирующих гистаминовые рецепторы, представлено «Ранитидином». Назначается препарат в период обострения для снятия симптомов. Принимается препарат по 150 мг в течение одного месяца. «Ранитидин» также вызывает ряд побочных реакций, включая нарушение работы почек и печени.
• Препарат третьего поколения из данной группы - «Фамотидин». Противопоказания у этого лекарственного средства практически отсутствуют. К возникновению побочных реакций прием препарата также приводит редко. Наиболее распространенными нежелательными реакциями является сухость во рту, сыпь на коже и головокружение.

• «Низатидин» является препаратом четвертого поколения. Действие его активных компонентов позволяет быстро снизить кислотность желудка, не вызывая побочные эффекты и не имея противопоказаний для приема. При язвенной болезни препарат принимается по 15 мг утром и вечером. Длительность курса определяется врачом в индивидуальном порядке.
• Пятое, наиболее современное и безопасное поколение противоязвенных препаратов представлено «Роксатидином». Данный препарат является усовершенствованным вариантом «Низатидина». Противопоказания и возможные побочные реакции у обоих лекарственных средств идентичны. Принимается «Роксатидин» по одной таблетке утром и вечером.

Вообще, предпочтение следует отдавать противоязвенным препаратам для желудка нового поколения.

Гастропротекторы

Для лечения язвенного поражения желудка часто назначаются препараты на основе висмута и его производных. Данное вещество обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим и восстанавливающим действием. Благодаря висмуту язвы быстрее рубцуются. Гастропротекторы применяются для предотвращения заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также в период обострения болезни. Наиболее распространенными противоязвенными препаратами для двенадцатиперстной кишки и желудка данной группы являются:

• «Вентер». Принимается по две таблетки трижды в день в течение 4-6 недель. В качестве активного компонента выступает сукральфат, который повышает количество вырабатываемой желудком слизи и снижает агрессивное воздействие кислот и желчных солей на желудочные стенки. Не рекомендуется назначать «Вентер» во время вынашивания ребенка и грудного вскармливания. В некоторых случаях препарат может вызывать сухость во рту, тошноту и диарею.
• «Де-Нол». Данный противоязвенный препарат нового поколения обладает выраженным регенерирующим действием. В состав препарата входит висмута трикалия дицитрат. Для лечения язвенной патологии «Де-Нол» принимается по одной таблетке четыре раза в сутки за полчаса до еды. Лечение должно продолжаться до двух месяцев. Противопоказаниями для приема препарата являются беременность, лактация, а также патологическое нарушение работы почек. Побочными реакциями на прием могут стать тошнота и рвота, запоры и диарея. Новейшие противоязвенные препараты можно приобрести в любой аптечной сети.

• «Солкосерил». Является гастропротектором для экстренной помощи пациенту в период обострения язвенной болезни. Препарат производится в форме раствора для введения внутримышечно или внутривенно. Противопоказания фактически отсутствуют, однако на фоне лечения могут возникать побочные реакции в виде аллергии, сопровождающиеся отеками, зудом и крапивницей.
• «Мизопростол». Препарат с антисекреторной активностью, который снижает выработку соляной кислоты и ферментов для пищеварения. Специалист назначает дозировку и длительность приема в зависимости от тяжести состояния пациента. «Мизопростол» нельзя принимать при патологиях почек или печени, на фоне воспалительного процесса в кишечнике и т. д. Отпускается препарат только после предоставления рецепта от врача.
• «Метилурацил». Способствует улучшению трофики тканей. Для лечения язвы препарат принимается по 0,5 г четырежды в день. Курс лечения составляет 40 дней. Противопоказанием для приема «Метилурацила» являются заболевания костного мозга злокачественного характера.

Противоязвенные препараты для желудка и двенадцатиперстной кишки на этом не заканчиваются.

Ингибиторы протонной помпы

В некоторых случаях бывает недостаточно принимать только блокаторы гистаминовых рецепторов для снижения кислотности желудка. Ингибиторы протонной помпы являются современными препаратами для лечения язвы пролонгированного действия. Лекарственные средства из этой группы ингибируют работу париетальных желудочных клеток, которые вырабатывают соляную кислоту. Происходит блокировка благодаря особому белку, который перемещает протоны. Все противоязвенные препараты для двенадцатиперстной кишки и желудка данной группы обладают резистентностью к воздействию желудочного сока.

К наиболее распространенным ингибиторам протонной помпы относятся следующие препараты:

• «Ланцид» на основе лансопразола в качестве активного компонента. Курс приема составляет две недели. В сутки допускается принимать одну таблетку. Лечение «Ланцидом» может спровоцировать диарею, боли в области живота, сонливость. Не допускается прием препарата при заболеваниях почек и печени, а также в период гестации.
• «Париет» в состав которого входит рабепразол. Препарат назначается для облегчения симптомов при обострении язвенной болезни. Принимается по одной таблетке в день. Не назначается препарат при патологиях почек в тяжелой форме. Побочные реакции на фоне лечения возникают крайне редко и не имеют выраженной формы, поэтому не требуют отмены препарата.
• «Омез» и «Эзомепразол». Препараты на основе омепразола, о котором было сказано в начале статьи. Если первый препарат отпускается без рецепта, то приобрести «Эзомепразол» без рекомендации специалиста не получится.
• «Пантопразол». В качестве активного компонента выступает пантопразола натрия сесквигидрат. Принимается курсом в течение двух месяцев по 80 мг в сутки. Наиболее часто встречаются такие побочные реакции на прием препарата как боль в голове, сухость во рту, сыпь на теле и тошнота. Препарат также не отпускается без предоставления рецепта.

ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

По современным представлениям, ведущим звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка.

Агрессивное звено язвообразования включает:

а) гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции;

б) повышение выработки пепсиногена и пепсина;

в) нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка).

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) - микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:

а) снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем);

б) уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите);

в) снижение регенераторной активности эпителиальных клеток;

г) ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка;

д) уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов).

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные патогенетические механизмы заболевания.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 около 18 часов. Поэтому перечень противоязвенных лекарственных средств, применяемых при лечении обострений заболевания для купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвенного дефекта, сократился и в настоящее время включает 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они - с позиций практического использования - могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую - Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонного насоса.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута)

Классификация противоязвенных препаратов

Препараты базисной терапии 1-й ступени способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне >3 в течение суток лишь сравнительно короткое время - до 8-10 часов. Поэтому их целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений.

Препараты базисной терапии 2-й ступени поддерживают уровень интрагастрального рН значительно более продолжительное время - до 12-18 часов. Они показаны, в первую очередь, при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

Название	Производитель	Цена	Купить
Де-нол таб 120мг N112	ЗиО-Здоровье (Россия)	922.00	+ в корзину
Де-нол таб 120мг N56	ЗиО-Здоровье (Россия)	543.00	+ в корзину
Ланцид капс 30мг N30	Micro labs Ltd (Индия)	413.00	+ в корзину
Нольпаза 20 мг №14	KRKA (Словения)	169.00	+ в корзину
Нольпаза 40 мг №14	KRKA (Словения)	269.00	+ в корзину
Нольпаза 40 мг №28	KRKA (Словения)	526.00	+ в корзину

Основные группы противоязвенных препаратов

Поскольку в основе язвенной болезни лежит нарушение баланса между факторами агрессии и защиты, медикаментозное лечение должно быть направлено на устранение агрессии желудочного сока и стимуляцию защиты слизистой оболочки.

Для уменьшения агрессивности желудочного сока используются препараты двух групп: уменьшающие секрецию соляной кислоты инейтрализующие ее.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА

(I.) ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1.М-холинолитики:

· неселективные

Атропина сульфат

Гиосцина гидробромид (скополамин)

Гоматропина гидробромид

Платифиллин гидротартрат

Гиосциамин

Радобеллин (препараты красавки)

Метациний

Хлорозил

· селективные

Пирензепина дигидрохлорид (гастроцепин)

Телензепин

2.М-Н-Холинолитики

Апрофен =гидрохлорид=

Арпенал =гидрохлорид=

Спазмолитин =гидрохлорид= (дифацил)

Гастриксон

Ганглефина гидрохлорид (ганглерон)

Фубромеган =йодметилат=

(II.) Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ:

Циметидин (беломет, гистодил, тагамет, цинамет)

Ранитидин (зантак, ранисан)

Фамотидин (пепдул, гастросидин)

Низатидин (аксид)

(III.) ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ:

Омепразол (лосек)

Ланзопразол

Пикопразол

Тимопразол

(IV.) СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ:

Мизопростол (сайтотек)

Арбапростил

Риопростил

(V.) ДРУГИХ ГРУПП:

Проглумид

Ацетазоламид (диакарб)

Сандостатин

Даларгин

Квифенадин =гидрохлорид= (фенкарол)

· антагонисты кальция

Верапамила гидрохлорид (изоптин, финоптин)

Нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин)

АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

(I.) ВСАСЫВАЮЩИЕСЯ:

Натрия гидрокарбонат

Кальция карбонат

(II.) НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ:

Алюминия гидроокись

Альмагель (алюминия гидроокись + магния окись)

Фосфалюгель(альфогель) - алюминия фосфат + пектин + агар-агар

Гастал (алюминия гидроокись + магния карбонат)

Сукралфат (вентер)

Натрия-алюминия дигидроксикарбонат (алюгастрин)

(II.) СМЕШАННЫЕ:

Викалин
Викаир

СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ ЗАЩИТУ СЛИЗИСТОЙ

(I.) ПРЕПАРАТЫ КОЛЛОИДНОГО ВИСМУТА:

Висмута субцитрат коллоидный (де-нол, трибимол)

(II.) ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ:

Даларгин

(III.) СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ:

Мизопростол (сайтотек)

(IV.) ДРУГИХ ГРУПП:

Карбеноксолон

Сукралфат

Теперь по каждой группе:

Блокаторы М-холинорецепторов

Неизбирательные антагонисты

Атропина сульфат вызывает блокаду M-холинорецепторов, делает их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончания постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Атропин уменьшает секрецию слюны, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывает тахикардию и снижает тонус гладкомышечных органов. T1/2 атропина составляет от 1 до 1,5 ч, поэтому требуется частое (каждые 2-3 ч) введение препарата.

Атропин показан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, холецистите, желчнокаменной болезни, спазме кишечника и мочевых путей, бронхоспазме.

Дозы атропина индивидуальны. Обычно применяют его в виде таблеток или порошка по 0,0005 г 1-2 раза в день, или по 5-10 капель 0,1% раствора перед едой 2-3 раза в день, или по 0,5-1,0 мл 0,1% раствора подкожно, внутримышечно, реже внутривенно 2-3 раза в день в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выраженном болевом синдроме.

Препарат нельзя назначать при глаукоме.

Близок по своим свойствам к атропину платифиллин, который в качестве спазмолитического средства нередко используется для фармакотерапии в виде таблеток по 5 мг или 0,2% раствора.

Метацин относится к M-холиноблокаторам, в эффективности уступает атропину. Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмах гладкой мускулатуры кишечника.

Применяют его по 0,2 мг 1-3 раза в день или по 0,5-1,0 мл 0,1% раствора 2 раза в день. Метацин противопоказан при глаукоме.

Хлорозил является отечественным препаратом, превышающим эффект атропина по обезболивающему действию и проценту заживления язв. Его дозы составляют: 1 мл 0,1% 2 раза в день подкожно 6-8 дней, затем? в таблетках 0,002 г по 2 таблетки (0,004) 3-4 раза 2-3 недели. В сочетании с антацидами препарат более эффективен.

Пропантелин бромид (пробантин) относится к холинолитикам пролонгированного действия. Пробантин применяется по 15 мг 3 раза в день до еды.

Пропантелин бромид назначают при язвенной болезни, остром панкреатите, при проведении эндоскопии.

Препарат противопоказан при глаукоме, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, тяжелом неспецифическом язвенном колите, рефлюкс-эзофагите и диафрагмальной грыже, миастении.

Блокаторы М-холинорецепторов (группа атропина) хотя и имеют дозозависимое антисекреторное действие, но в обычных терапевтических дозах способны подавлять базальную секрецию лишь на 30-50% и, кроме того,уменьшают панкреатическую секрецию, что делает нерациональным их назначение при монотерапии язвы. К тому же в связи с отсутствием селективности действия они нередко вызывают системные побочные эффекты (сухость во рту, нарушения аккомодации, тахикардия, расстройства мочеиспускания). Следует помнить, что блокаторы M-холинорецепторов нормализуют моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, с чем, вероятно, связан их анальгезирующий эффект. Показанием к их применению служит выраженная, особенно ночная, боль. Они могут также использоваться при синдроме Золлингера-Эллисона, обеспечивая в сочетании с блокаторами H 2 -рецепторов гистамина более выраженное торможение секреторной функции желудка, чем при использовании одних блокаторов H 2 -рецепторов гистамина.

Избирательные антагонисты M-холинорецепторов

Существенными преимуществами перед атропином обладает селективный М 1 -холиноблокатор – ПИРЕНЗЕПИН (гастроцепин). Он оказывает избирательное действие на М 2 -рецепторы париетальных клеток, блокируя секрецию соляной кислоты, и не вызывает побочных эффектов. Он слабее, чем атропин, подавляет секрецию соляной кислоты (базальную и стимулированную). Эффективность подавления базальной секреции пирензепином составляет 50-60%, что при выраженной гиперацидности недостаточно. Пирензепин не блокирует продукцию защитной слизи и ферментов, улучшает микроциркуляцию в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, подавляет интрагастральный протеолиз, т.е. выступает как цитопротектор и не имеет тех побочных действий, как атропин (за исключением сухости во рту, послабления стула в ряде случаев).

По химическому строению гастроцепин представляет собой трициклическое соединение бензодиазепина. От типичных трициклических бензодиазепинов с нейротропной активностью он отличается относительно низкой липофильностью, хорошей гидрофильностью, что увеличивает полярность молекулы и определяет особенности его фармакокинетики: относительно низкую биодоступность, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер, отсутствие выраженных межиндивидуальных колебаний в абсорбции, распределении и элиминации препарата, низкий уровень метаболизма в печени. Выделяется в основном с желчью. Гастроцепин не угнетает систему цитохрома P-450, что позволяет применять его при хронических поражениях печени. Его можно применять у больных с глаукомой, аденомой простаты.

Интервал между терапевтической и токсической дозами широкий (побочные явления появляются в виде вестибулярных расстройств при пике концентрации 200 мг/мл и выше).

У больных язвенной болезнью и синдромом Золлингера-Эллисона препарат вначале лучше вводить внутримышечно или внутривенно по 10 мг 2 раза (утром, вечером) 7-8 дней и 1 таблетку в обед; затем по 1 таблетке 2 раза в день.

Если препарат назначается в таблетках, то по 1-2 таблетки утром и 2 таблетки вечером, а по стихании болей - 1 таблетка 2 раза перед едойпо 4-5 недель. Иногда используют препарат и более длительное время - 3-4 мес.

Ингибиторы протонового насоса

ОМЕПРАЗОЛ блокирует до 100% секреции соляной кислоты, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментом эффект сохраняется в течение нескольких дней. Такая выраженная ахлоргидрия может при длительном приеме препарата приводить к гипертрофии и гиперплазии клеток, продуцирующих гастрин, что способствует образованию опухоли желудка. Это ограничивает длительность назначения омепразола до 2-4 недель и делает невозможным его применение в период ремиссии.

Показания к назначению омепразола: язвы при синдроме Золлингера-Эллисона, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сравнение основных групп противоязвенных препаратов, выявление их недостатков и преимуществ позволяют обосновать выбор блокаторов антигистаминовых Н 2 -рецепторов как ведущих патогенетических агентов.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ОМЕПРАЗОЛ

Препараты - % эрадикации

2-компонентные схемы:

омепразол + амоксициллин - 40-70

омепразол + кларитромицин - 60-75

3-компонентные схемы:

омепразол + амоксициллин + + метронидазол - 88-91

омепразол + амоксициллин + + кларитромицин - 85-90

омепразол + кларитромицин + + метронидазол - 86

омепразол + кларитромицин + + тинидазол - 87-95

Отмечено, что омепразол хотя и не обладает антибактериальными свойствами, но способен приводить к уменьшению количества бактерий (особенно вегетирующих форм) в антральном отделе желудка. При этом в теле и дне желудка их количество может возрастать.

Такой эффект омепразола связан с его влиянием на рН среды: значительное ее повышение в антральном отделе приводит к нарушению метаболизма аммония, продуцируемого хеликобактером, что приводит к гибели микроорганизма. В кислотопродуцирующей зоне желудка рН не может резко повышаться, здесь остаются благоприятные условия для персистенции хеликобактера.

В феномене его "перемещения" из антрального отдела в тело и дно желудка велика роль омепразола. В фундальном отделе бактерии переходят в вегетативные формы и начинают размножаться, что делает возможным воздействие на них антибиотиков. Кроме того, омепразол, изменяя рН желудка до 5,0 и выше, увеличивает бактерицидные свойства этих препаратов.

Де-нол требует кислой среды для растворения, а действие антибиотиков в такой среде снижается. Все это заставило заменить в антихеликобактерной комбинированной терапии де-нол омепразолом.

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов
Гистаминовые (Н) рецепторы открыты в 1937 году, вслед за этим появились и первые антигистаминные препараты. Они оказывали противоаллергическое действие, но не уменьшали желудочную секрецию. Лишь в 1972 году были выявлены два типа Н-рецепторов - Н 1 и Н 2 и создан первый Н 2 -блокатор - ЦИМЕТИДИН , а затем РАНИТИДИН , ФАМОТИДИН и другие.

Основные различия между поколениями Н 2 -блокаторов

К 1-му поколению относится ЦИМЕТИДИН, ко 2-му - РАНИТИДИН, к 3-му - ФАМОТИДИН, НиЗаТИДИН , РОКСАТИДИН.

РАНИТИДИН и ФАМОТИДИН обладают большей селективностью, чем ЦИМЕТИДИН.

При использовании в высоких дозах ЦИМЕТИДИН может оказывать влияние на Н 1 -рецепторы, так как селективность - явление относительное и дозозависимое.

ФАМОТИДИН в 40 раз мощнее ЦИМЕТИДИНА и в 8 раз- РАНИТИДИНА. В клинике различия в силе действия определяются данными об эквивалентности доз разных Н 2 -блокаторов, воздействующих на снижение секреции соляной кислоты.

Силой связывания с рецепторами определяется и длительность действия. Препарат, сильно связывающийся с рецептором, медленно диссоциирует, что и обусловливает продолжительный эффект.

ФАМОТИДИН наиболее длительно воздействует на базальную секрецию. Исследования внутрижелудочной рН показывают, что эффективное снижение базальной секреции поддерживается после приема ЦИМЕТИДИНА в течение 2-5 часов, РАНИТИДИНА - 7-8 часов, ФАМОТИДИНА -10 и даже 12 часов.

Все Н 2 -блокаторы относятся к гидрофильным лекарственным веществам. ЦИМЕТИДИН является наименее гидрофильным и умеренно липофильным среди всех Н 2 -блокаторов. Это определяет его способность проникать в разные органы и, воздействуя на локализованные в них Н 2 -рецепторы, вызывать побочные эффекты. РАНИТИДИН и ФАМОТИДИН высокогидрофильны и оказывают преимущественное действие на Н 2 -рецепторы париетальных клеток.

Н 2 -блокаторы различаются по переносимости, особенно в случаях длительного применения.

РАНИТИДИН и ФАМОТИДИН благодаря измененной химической структуре (циметидин содержит имидазольную группу, ранитидин - фурановую, фамотидин - тиазольную группу) дают меньше побочных эффектов, чем циметидин и не воздействуют на активность печеночных метаболизирующих ферментов.

Основное действие этих препаратов направлено на снижение агрессивности желудочного сока за счет подавления секреции соляной кислоты и пепсина. Главным образом снижаются базальная и ночная секреции кислоты. Кроме того, Н 2 -блокаторы имеют дополнительные механизмы действия:

* активизируют кровоток в слизистой желудка

* повышают синтез бикарбонатов

* повышают синтез простагландинов в слизистой желудка

* восстанавливают клетки эпителия

* возможно, стимулируют продукцию слизи (в частности, ранитидин) Таким образом, Н 2 -блокаторы могут усилить и защитные свойства слизистой, что делает их универсальными препаратами и позволяет использовать для монотерапии язвенной болезни.

ФАМОТИДИН - мощный антисекреторный препарат, вызывающий дозозависимое подавление продукции кислоты. Он снижает ночную секрецию более чем на 80%, а это оптимальное условие для рубцевания пептической язвы. Наибольший эффект фамотидин дает в дозах 20-40 мг - снижение ночной секреции HCl составляет соответственно 92 и 94%.

Побочные эффекты

Н 2 -блокаторы вызывают ряд побочных эффектов, различных по механизму развития. Они могут быть связаны с относительной селективностью действия на гистаминовые рецепторы и воздействием на Н 2 -рецепторы, локализованные в разных органах; с нарушением метаболизма андрогенов; с антисекреторным действием и влиянием на желудочно-кишечный тракт; с печеночным метаболизмом.

Разные препараты этой группы обусловливают побочные эффекты с разной частотой. При применении циметидина она составляет 3,2%, ранитидина - 2,7%, фамотидина - 1,3%.

Фамотидин оказывает побочное действие преимущественно на желудочно-кишечный тракт - развиваются или диарея, или (реже) запор.

Диарея, возникающая при приеме фамотидина, - результат антисекреторного действия. Уменьшение продукции HCI повышает рН в желудке, что препятствует превращению пепсиногена в пепсин, участвующий в расщеплении белков пищи. Кроме того, уменьшение продукции желудочного сока, а также блокада Н2-рецепторов поджелудочной железы становятся причиной снижения выделения пищеварительных ферментов поджелудочной железой и желчи. Все это приводит к нарушению процесса пищеварения и развитию диареи.

Однако частота этих осложнений невелика - 0,03-0,4% и обычно не требует прекращения лечения. Подобные эффекты свойственны всем Н 2 -блокаторам. Они дозозависимы и их можно ослабить, снизив дозы препарата.

Н 2 -блокаторы могут вызывать гематологические побочные эффекты, связанные с идиосинкразией. Возникают они обычно в первые 30 дней лечения, носят обратимый характер и чаще всего проявляются тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. При использовании фамотидина их наблюдают у 0,06-0,32% больных.

Нарушения деятельности эндокринной системы обусловлены способностью Н 2 -блокаторов вытеснять из связи с рецепторами эндогенный тестостерон, а также лекарственные препараты, содержащие этот гормон, приводя к расстройствам половой сферы (импотенция, гинекомастия). Эти побочные эффекты тоже дозозависимы. Фамотидин вызывает их гораздо реже, чем циметидин и ранитидин.

Н 2 -блокаторы могут нарушать функцию сердечно-сосудистой системы, блокируя Н 2 -рецепторы миокарда, сосудистой стенки. У страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых больных они способны вызывать аритмии, усиливать сердечную недостаточность, провоцировать коронароспазм. Гипотензия иногда наблюдается при внутривенном введении циметидина.

Гепатотоксичность Н 2 -блокаторов, проявляющаяся гипертрансаминаземией, гепатитом, нарушением активности цитохрома Р450, связана с метаболизмом Н 2 -блокаторов в печени, что наиболее характерно для циметидина. При применении фамотидина в связи с его незначительным метаболизмом частота подобных осложнений минимальна.

Неврологические побочные эффекты - результат проникновения Н 2 -блокаторов через ГЭБ. Степень пенетрации в центральную нервную систему циметидина равна 0,24, ранитидина - 0,17, фамотидина -0,12%. Подобные же неблагоприятные реакции возникают у пожилых людей и при нарушениях функции печени и почек. Частота их составляет 0,05-0,1%.

Н 2 -блокаторы могут ухудшать течение бронхообструктивных заболеваний, приводя к бронхоспазму. Возможны и аллергические реакции по типу крапивницы. Частота появления кожной сыпи после приема фамотидина - 0,1-0,2%.

Побочный эффект, свойственный всем Н 2 -блокаторам независимо от их фармакокинетических свойств - развитие синдрома отмены. Поэтому рекомендуется дозы снижать постепенно.

Фармакодинамические взаимодействия Н 2 -блокаторов с другими антисекреторными препаратами (например, холиноблокаторами) могут усиливать терапевтическую эффективность. Комбинация Н 2 -блокаторов с препаратами, воздействующими на хеликобактер (де-нолом, метронидазолом), ускоряет заживление пептических язв.

Применяются при:

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика рецидивов)

2. Язвенная болезнь желудка (лечение и профилактика рецидивов)

3. Симптоматические язвы: стресс-язвы, ятрогенные язвы, язва Золлингера-Эллисона (лечение и профилактика)

4. Рефлюкс-эзофагит (лечение)

5. Профилактика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенного и неязвенного генеза)

Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (гастроцитопротекторы)

В эту группу входят препараты, содействующие сохранению целостности слизистого барьера и препятствующие возникновению язв. На продукцию соляной кислоты и пепсина они не влияют.

Слизистый барьер включает, по меньшей мере, четыре цитозащитных фактора:

• слизистый слой, поддерживающий градиент pH между полостью желудка и поверхностью клетки, что предотвращает обратн ую диффузию водородных ионов и пепсина, обеспечивая их однонаправленное перемещение от клеток слизистой оболочки в полость желудка;
• секрецию бикарбоната эпителиальными клетками, поддерживающую нейтральное значение pH на поверхности мукоидных клеток;
• бы струю регенерацию клеток, сохраняющую целостность слизистого барьера;
• адекватный кровоток в слизистой оболочке, необходимый для поддерживания выработки слизи и бикарбоната и для внутриклеточной регенерации .

Механизм цитопротекции заключается в предупреждении повреждения микрососудов, в предохранении от воздействия зоны профилирующих клеток мукозы, повышении защитных клеточных механизмов, секреции бикарбоната и мукозы, стимуляции синтеза и угнетения инактивации желудочных простагландинов.

СУКРАЛФАТ (Вентер) - основная алюминиевая соль сахарозного октасульфата. Он вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы и формирует на месте дефекта защитную пленку, препятствующую дальнейшему разрушению тканей соляной кислотой, пепсином и желчными кислотами. Сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на pH всего желудка, замедляет действие пепсина и абсорбирует желчные кислоты.

Активность пепсина ингибируется на 30%. На месте изъязвления препарат фиксируется 6 часов. Системного действия не оказывает и на 90% выделяется с фекалиями.

Препарат абсорбируется на 3-5% от введенной дозы, а более 90% в неизмененном виде выделяется с калом. На месте язвы препарат фиксируется на 6 ч. По эффективности препарат сравним с циметидином и карбеноксолоном.

Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и преимущественно "свежих" поверхностных поражениях, рефлюкс-эзофагите.

ДЕ-НОЛ (коллоидный субцитрат висмута) относится, как и вентер,к гастроцитопротекторам с бактерицидными свойствами, которые проявляются в антихеликобактерной активности: монотерапия де-нолом приводит в 30% случаев к уничтожению этих бактерий. Де-нол входит во все схемы лечения хеликобактериоза; рН раствора препарата - около 10, при снижении до 4-4,5 или ниже за счет воздействия соляной кислоты происходит осаждение нерастворимого оксихлорида и цитрата висмута. Максимальное осаждение наблюдается при рН 2,5-3,5, причем дно язвы покрывается белым налетом. При эндоскопическом наблюдении он сохраняется в течение нескольких часов.

Де-нол образует со слизью в желудке комплекс, который более эффективен против водородных ионов, способствует повышению уровня простагландинов, изменяет качественные характеристики желудочной слизи, укрепляя барьер против соляной кислоты. Обнаружена его способность снижать уровень пепсина. Угнетение активности особенно эффективно при pH=1,6, характерном для обострения язвенной болезни. При этом уровне препарат де-нол осаждается полностью.

Сочетание де-нола с метроиндазолом или ампициллином (амоксициллином) приводит к увеличению эффективности до 80-90%.

Субцитрат висмута не всасывается в кровь, хотя длительное его применение, возможно, приводит к отщеплению небольшого количества висмута и его всасыванию. При концентрации препарата в плазме крови в 20 раз выше обычной может возникать обратимая энцефалопатия, поэтому длительно (более 2 месяцев) его применять нельзя. Субцитрат висмута выделяется с фекалиями, из-за чего цвет испражнений становится черным. Применяют де-нол при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и при гастродуоденитах. Жидкую форму де-нола используют для лечения гастритов, эозофагита.

Назначают по таблетке (капсуле) за 30 минут до еды и на ночь4 раза в сутки , в подавляющем большинстве случаев в течение 4 недель наблюдается рубцевание язвы.. При выявлении хеликобактера используют в комбинации с антибактериальными препаратами.

Побочные эффекты редки: тошнота, рвота, аллергические реакции. С осторожностью следует назначать больным старческого возраста.

Характерно, что такие препараты, как де-нол и сукралфат, не приводят к рубцеванию язв, вызванных приемом НПВС. Альтернатива Н 2 -блокаторам в лечении язв, вызванных НПВС, - ПРОСТАГЛАНДИНЫ.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

Универсальные стимуляторы защитных факторов. Среди них основное место занимает МИЗОПРОСТОЛ. Наиболее четко его эффективность доказана при язвах, возникших в связи с приемом НПВС. Принимают по 200 мг 4 раза в день.

Преимуществ перед блокаторами гистаминовых Н 2 -рецепторов и омепразолом в лечении язвенной болезни мизопростол не имеет.

Побочный эффект: в процессе лечения может появиться диарея.